推动医保改革

提高门诊保障水平

当前

《广东省医疗保险局的建立健全

关于门诊医疗保险改革的通知》

（以下简称《通知》）在网上公布

 

 

《通知》，2026年1月1日实施

明确各州将推动普通门诊按人付费改革

探索对特定门诊患者的支付方式进行改革

优化农村卫生院门诊服务等工作

 

 

具体内容是什么？我们一起来看看吧！

 

 

完善普通门诊人均付费改革

 

 

《通知》 完善基于CAP的普通门诊付费方式改革的要求。各市卫生安全部门要按照“收支平衡、收支平衡、小结定支”的原则，确定普通门诊年度人均付费标准，并根据普通患者临床手术情况及时动态调整。

 

来源：设计草案

 

将优先考虑老年患者和儿科患者比例较高的机构。有条件的地区还可以根据参保年龄分布等因素进行年龄段划分，Capita也可以合理确定各群体的缴费标准。

 

 

每人门诊费用是多少？

 

 

门诊费用根据医疗机构提供的门诊服务次数经医保机构评估后确定。

 

来源：设计草案

 

这意味着医保经办机构根据医院服务的人数以及按照合同规定的时间（月、季、年）为每人服务的还款额度标准，提前支付固定费用。在此期间，医院如提供合同规定的医疗服务，不再收取额外费用。医院获得的补偿金额=还款额度×人口服务标准。

 

人均门诊缴费目的：

 

1、从医疗角度来说，这是鼓励各大医疗机构从治疗方向更加重视健康管理，引导基层努力搞好医疗。

 

2、从医保层面，涉及调整医保资金流向、管理支出、提高使用效率。

 

3. 减轻患者的负担。

4、从整个医改来看，就是战略性购买健康保险，实现从疾病治疗模式到健康管理模式的转变，最终发展到双方都有利的局面，提高人民健康水平。

 

 

 

促进家庭医生合同服务的医疗保险支付工作

《通知》 有条件的必须探索和推广医保缴费全科医生合同制和普通门诊统一基金，以鼓励退保为基础，建立激励约束机制，保留剩余和超额缴费，促进诊疗诊疗。取决于疾病的类型。

 

《通知》 您还需要探索典型的门诊诊所并根据就诊次数付费。本研究中，如果实行普通门诊资金统一预算，各城市卫生保障部门应引入定点医疗机构就诊患者年龄、就诊频次、就诊人数、参保人员服务种类等调整因素。

 

 

对某些门诊付款做法实施改革

 

 

在研究特定门诊付费方式改革时，各州地区可以根据病种、病种评分，在州卫生部门制定的特定门诊病种范围内选择若干病种进行付费。

 

同时，定点医疗机构要加强医保结算清单的病历管理和质量控制管理，建立特定门诊保险患者的病历档案。各城市卫生安全部门要建立针对特定门诊患者的药品管理机制，规范诊疗行为，严格执行“双渠道”管理政策，加强外用药管控，瓦解违法违规行为。

 

 

支持村卫生站开展门诊服务

 

 

改革还大力支持乡村卫生院开展门诊服务。完善乡村卫生院普通门诊人均工资管理，帮助保险机构选择乡村卫生院作为普通门诊选点，指导乡村卫生院及其依托的卫生机构合理分配人均工资。有条件的地区支持农村卫生站向部分门诊患者提供门诊服务，鼓励农村卫生站优先开展高血压、糖尿病等基层需求旺盛的诊疗服务。

 

此外，建议乡村卫生站工作人员积极参与正规医师队伍，协助乡村医生开展家庭医生签约服务，为群众提供上门服务、长期处方等针对性、可及性服务。

 

 

 

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来源

广东省医保局网站快讯

中国医疗保险申报表设计

编辑

埃拉洛塔

编辑

卢静宜

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天钟

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